Statut civil MariéConjoint de faitCélibataireDivorcéVeufAutre
Avez-vous des assurances pour les soins chiropratiques? OuiNon
De quelle façon est-ce préférable de vous rejoindre? Téléphone résidenceTéléphone cellulaireTéléphone bureauAdresse courriel
Autorisez-vous la clinique à communiquer avec vous par courriel? OuiNon
Autorisez-vous la clinique à laisser un message au numéro spécifié pour confirmer un rendez-vous? OuiNon
Consultez-vous pour un problème relié à un accident de travail (CSST)? OuiNon
Consultez-vous pour un problème relié à un accident de voiture (SAAQ)? OuiNon
Avez-vous des soins payés par le programme des Anciens combattants ou de l’IVAC? OuiNon
Acceptez-vous que nous répondions aux demandes de votre assureur, d’Anciens Combattants Canada, de l’IVAC, de la CSST ou de la SAAQ à propos des dates de vos traitements et des montants payés lors de ces traitements? OuiNon
J’autorise par la présente le chiropraticien à effectuer les examens qu’il jugera nécessaires à l’ouverture de mon dossier. Il est possible que certains patients ressentent des courbatures ou une légère aggravation des symptômes suite à l’examen. Ces symptômes sont généralement de courte durée, mais il est important de les mentionner au chiropraticien à votre prochaine visite.
